V初回治療に用いる抗HIV薬の選び方

5.内服しやすさ(服薬率の維持)への配慮

 治療成功のために何%の服薬率が要求されるかについては、これまで種々の報告がされている。PatersonらはARTを開始した症例で、血中HIV RNA量が400コピー/mL未満を達成できたか否かを服薬率ごとに検討した結果で、服薬率が95%を下回ると十分な治療成績が得られないことを示している(図V-1-1)69)。しかし、この報告の対象者は新規に治療を開始した者ばかりではなく、また現在では標準的でないrtvを併用しないPI(unboosted PI)を含む組み合わせに限定されている。より最近のARTにおいては血中HIV RNA量が200コピー/mL未満の達成率は、服薬率が90%以上で98.9%、服薬率80~90%では96.5%であったと報告されている(図V-1-2)70)。もちろん、個々の症例において100%の服薬率を目指すべきことは言うまでもない。

図V-1-1 服薬率と抗HIV療法の成功率の関係
縦軸が治療成功率(%)、横軸が服薬率の棒グラフ。服薬率が95%以上のとき、治療成功率は78.3%。服薬率が90%-94.9%のとき、治療成功率は45、4%。服薬率が80%-89.9%のとき、服薬率は33.3%。服薬率が70-79.9%のとき、治療成功率は28.6%。服薬率が70%以下のとき、治療成功率17.9%。
新規治療および治療経験者を含む81症例で、RTVを併用しないプロテアーゼ阻害薬を含むARTを行った場合の治療成功率(開始4ヶ月目にHIV RNA量が400コピー/mL未満)と服薬率の関係をみたもの。Paterson et al. Ann Intern Med. 133: 21, 2000より作成。
図V-1-2 服薬率と抗HIV療法の成功率の関係
縦軸が治療成功率(%)、横軸が服薬率の棒グラフ。服薬率が90%以上のとき、治療成功率は98.9%。服薬率が80%-90%のとき、治療成功率は96.5%。
1915症例でART(FTC/TDF/EFV, FTC/TDF+RAL, FTC/TDF+DRV/r, FTC/TDF+ATV/r)を行った場合の治療成功率(開始12-18ヶ月目にHIV RNA量が2回連続200コピー/mL以上を失敗と定義)と服薬率の関係をみたもの。Cordon LL, et al. AIDS Patient Care STDs 2015 Jul:29(7);384より作成。

 服薬率を維持するためのポイントは、患者のライフスタイルに合わせた薬を一緒に選ぶことである。関連する要素としては錠剤数、内服回数、食事の制限がある。いかに強力な抗HIV作用をもつ薬剤でも内服する錠剤数が増えると服薬率が低下し、治療成績の悪化につながる。食事時間がまちまちな場合には食事の制限のない薬剤のほうがアドヒアランスを保ちやすい。服薬回数に関しては、少ないほど服薬率の維持に有利と考えられる。メタ解析では、1日の内服錠数が少ないほどアドヒアランス遵守率とウイルス抑制率が高いことが示された71)。しかし、この解析には1日1回1錠(Single tablet regimen)は含まれていない。この報告では1日1回内服と2回内服の比較においては、ウイルス抑制率に差は見られなかった。また、一定の期間に1日1回内服の処方を1回飲み忘れるのと、1日2回内服の処方を(連続してではなく)2回飲み忘れるのでは、服薬率は同じ計算になるが薬物動態に与える影響が前者の方が大きくなることを危惧する向きもある72)

 ART開始にあたっては、患者に無症状でも治療することの意義、服薬率の維持の重要性をよく説明し、実際に内服する薬剤の数、大きさ、服薬回数、食事との関連などに十分納得して頂いた上でARTを開始しなければならない。服薬率を維持するために重要と思われるポイントを、ART開始前後の早い時期と1ヶ月以上経過してからの時期に分けて表V-7に箇条書きにした。服薬率の維持のためには通院の維持が必須である。病院とつながっていること(通院のアドヒアランス)の重要性について必ず伝える必要がある。厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業「HIV感染症及びその合併症の課題を克服する研究」班では、「HIV診療における外来チーム医療マニュアル」を作成して服薬率維持のために医療従事者に必要なポイントを提供している73)

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