XI結核合併症例での抗HIV療法

5.ARTの開始時期

 結核の診断がついたときに、すでに以前よりARTを行っている患者では、ARTがウイルス学的に有効であれば抗HIV薬はそのまま継続し、結核の治療を開始する。ただし、ARTの内容により、リファマイシン系薬との相互作用に注意する。ARTがウイルス学的に有効でなければ中止し、結核の治療を優先する。

 結核の診断がついた時点で抗HIV薬の投与を行っていない症例については、結核の治療を優先する。結核の治療を失敗した場合、死に至る可能性があるためだけでなく、周囲への二次感染を引き起こし、多剤耐性結核菌の出現をもたらす可能性があるからである。

 結核の治療開始後に新たにARTを開始する場合は、【3.HIV感染症合併結核の治療上の問題点】で示した3点についての配慮が必要であり、いつからARTを開始すべきか悩む症例が多い。

 2011年10月にARTの開始時期について3つの論文(randomized controlled trial)14-16)が発表された。各論文でARTの開始時期については多少の差異があるが、結核の治療開始後2週~4週以内にARTを開始する早期群と8週~12週に開始する遅延群について死亡あるいはAIDS指標疾患の合併をend pointとして比較している。Blancらによれば14)(対象はCD4<200/μL)、早期群は遅延群に比較して有意に死亡を減らした。しかし、Havlirら15)(対象はCD4<250/μL)およびAbdool Karimら16)(対象はCD4<500/μL)の論文では、両群において死亡あるいはAIDS指標疾患の合併に差がなかった。ただし、両論文ともCD4<50/μLの免疫不全進行例では早期群の方が予後が良好であった(CD4≧50/μLでは差が無かった)15, 16)。いずれの論文でも早期群でIRISの合併頻度が高率であった。

 以上の論文等からDHHSは以下のようなART開始時期についての指針を出している9)

  • (1)CD4<50/μL:結核治療開始後2週間以内にARTを開始する(AI)。
  • (2)CD4≧50/μL:結核治療開始後8週間以内にARTを開始する(AIII)。

 しかし、CD4<50/μLではIRISを高率に合併する。髄膜炎、心膜炎、呼吸不全などの重症結核ではIRISを起こした場合、致命的になる可能性が高いので、ARTの早期開始は慎重に検討すべきである17)。早期群では副作用によりARTの薬剤変更を行った例が有意に多かったという指摘もあり16)、結核薬4剤、ART3剤、日和見感染症予防薬等の多剤を服薬せざるを得ない状況ではやはり副作用には注意が必要である。多剤耐性結核菌や耐性HIVの場合は、薬剤の選択がさらに複雑になり、慎重な判断が求められる。ARTの開始時期については上記基準を一律に当てはめることはせずに、症例ごとにベネフィットとリスクを検討すべきである。

 IRISの予防としてステロイドを先行投与する方法が提唱された18)。IRISのハイリスク患者(CD4数100/μL以下で、結核治療開始後30日以内にARTを開始する者)に対して、プレドニゾロン40mg/日を2週間、その後20mg/日を2週間投与する群とプラシーボ群で前向きに検討した。対象除外者はRFP耐性、神経系の結核、カポジ肉腫、HBs抗原陽性、結核の治療に反応の悪い者である。IRIS発症率はプラシーボ群47%、プレドニゾロン投与群33%(RR=0.70, 95% CI, 0.51-0.96)とプレドニゾロン投与群で有意に低率であった。副作用は特別無かった。すべての症例にこれを行うべきかは今後の検討課題である。

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